发布日期 2020-01-03

千亿理财黑洞:一年理赔42次半个村子骗保”“津贴党”横行

原标题:千亿理财黑洞:一年理赔42次 半个村子骗保” “津贴党”横行

文/华夏商训

近日,保险欺诈成为了舆论关注的焦点。有媒体报道,一个人一年内住了3次院,申请保险理赔46次;一个地方,半个村子都得了脑中风……事出反常必有妖。近年,保险欺诈正向高频化、专业化发展,涉身其中的医院、保险公司,正逐步陷入僵局。

报道称,脸色黝黑、身材微胖的毛利德看起来有点不安。他沉默地坐在村委办公室,不时瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。这一幕被保险调查员刘洪看在眼里。

但刘洪包里的资料显示,2018年7月~2019年3月,毛利德连续在26家保险公司投保意外险,并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外伤”住院治疗,分别住院19天、21天和41天。在前两次出险中,毛利德共计向保险公司报案超50次,申请理赔46次,实际获得赔付42次。最近的这次摔伤住院41天,他再次向8家公司进行了出险报案。

“很多‘津贴党’就是躺在医院赚钱,住院一次花费几百上千元,但一次理赔就可以达到数万元甚至10余万元。”刘洪表示。

北京一家公估公司保险调查员表示,不少案子背后,都暴露出保险公司的内部问题。最典型的就是内控不足,医院与保险公司内部人员勾结,或者不法分子与保险公司内部人员勾结;二是操作不合规,给人钻了空子。

北京中科睿见科技有限公司的联合创始人孙程越认为,反欺诈之所以难,和数据不足有很大的关系。社保控费这个环节只有一线城市才有,在三四线城市,社保数据更新严重滞后,有的地方半个月不更新,有的地方社保局甚至不采集医院的重要数据。

骗保案频发

据了解,所谓“保险欺诈”,一般指的是保险金诈骗类欺诈行为,主要包括故意虚构保险标的,骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金,故意造成保险事故,骗取保险金的行为等。

值得一提的是,保险欺诈一直是保险业的顽疾,根据国际保险监管者协会测算,全球每年约有20%至30%的保险赔款涉嫌欺诈,损失金额约800亿美元。

近年来,保险欺诈案极为猖狂,且涉案金额巨大。近期,天津男子张凡(化名)泰国“XXX骗保”一案,再次走到公众面前,泰国当地时间12月24日,此案在普吉府法院宣判:被告人张凡最终获无期徒刑。

而在案发前的半年内(2018年),张凡曾以自己和妻子张英的名义,在11家不同的保险公司购买大额保单,投保额逾27万元,保险金额价值2676万元,被保人显示均为“张英”,受益人均指向“张凡”,涉及11个险种。

根据天津警方出具的调查文件,8个签字仅1个是真实的。同时,上述11份保单的投保时间,均集中在2018年6月20日至2018年10月9日。2018年12月11日,中国驻泰国宋卡总领馆称:被指杀妻骗保男子已被泰国警方控制。

9月18日,据北京商报报道,2013年5月-2019年2月期间,某保险公司员工李某利用公司收付费环节管控漏洞骗取客户资金,涉及受害人53人,涉案金额6146万元。

具体来看,涉案的6146万元资金,李某分多种手段进行谋取。例如,通过私自购买4台POS机,并将商户名称设置为其所在保险公司名称,向客户收取保费,共涉及受害人8人,骗取资金229万元;同时,李某还通过个人银行账户、微信、现金等方式向客户收取保费,向部分客户出具假保单,骗取资金1291万元。

10月16日,银保监会对中国人民财产保险股份有限公司(简称“人保财险”)所属兰州市分公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金的案情做出通报。通报称,人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料,骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等,涉及赔案15笔,金额298.9万元。

另外,制造“交通事故”伪造事故现场骗保的现象也屡有发生。今年10月,安徽人保财险在多方配合下,对一起修理厂利用保险车辆维修保养之际,采取人为制造“交通事故”伪造事故现场,骗赔保险赔款200余万元的案件进行打击。2019年7月9日,六安市中级人民法院对六安富民汽修厂老板傅某等35人保险诈骗团伙终审宣判,主犯傅某犯保险诈骗罪、诈骗罪,两罪并处执行有期徒刑十三年,并处罚金十六万元。

保险欺诈千亿“市场”

2019年前11月,保险行业理赔支出1.15万亿元,用10%来计算,保险欺诈是一个上千亿的“市场”。据保守估计,中国车险行业的欺诈渗漏占理赔金额的比例至少达到20%,对应每年损失超过200亿元。

以地方为例,据陕西省保险行业协会介绍,2018年上半年,各保险公司会员单位报送的涉嫌保险欺诈案件共1419件,涉案总额8971.69万余元。29家保险公司会员单位发现疑似案件(或线索),其中财产险公司25家,涉案1414起,涉案金额8597.23万元;人身险公司4家,涉案5起,涉案金额374.45万余元。

同时,随着保险公司业务的发展,各种潜在的欺诈风险也随之增加,欺诈手段呈现多样化、专业化、团体化等特征。保险欺诈作案手段隐秘,涉案人员众多,涉案金额巨大,跨界犯罪增加,加大了保险公司的经营风险和管理难度。

部分业内人士认为,从行业发展的角度来说,保险欺诈直接损害了保险公司的效益,间接推高了保险产品价格,侵害了消费者利益,破坏了市场秩序,社会危害性大。从技术层面,保险业在积极地反欺诈。保险作为一种制度设计,本身就有防范逆选择和保险欺诈的应对机制,包括大数据筛选、个案分析等。

据国际金融报报道,保险公司欺诈风险管理主要表现在承保端和理赔端。承保端主要和第三方机构合作,通过大数据,校验投保人黑名单、重复多头投保等情况,提高事先识别及预防;理赔端主要依靠人工控制,通过理赔人员或者公估对疑似欺诈案件进行调查。

上海汉盛律师事务所高级合伙人李旻律师表示,保险欺诈如同杀人放火一样,是行为人主观行为,只能靠制度尽可能减少风险。就目前我国保险法而言,一人被投多份保险、一人投保多份保险均不违法,这也造成保险公司往往很难在投保初期发现骗保情形。

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