发布日期 2021-04-09

完善门诊互助保障:弥补制度缺陷,推进健康管理

(来源:阳光医保石景山)

原标题:完善门诊互助保障:弥补制度缺陷,推进健康管理

来源:中国医疗保险

作者:王宗凡中国劳动和社会保障科学院医疗保障研究室主任

职工医疗保险制度改革以来,我国基本医疗保险制度以保障住院为重点,为住院提供了相对较高的待遇保障。2019年,在职工医疗保险住院政策内,医疗费用报销率达到85.8%,居民医疗费用报销率也达到68.8%。但基本医疗保险门诊保障薄弱,已成为基本医疗保险制度的短板。

一方面,职工医疗保险与统一账户相结合。除了少数费用较高的门诊慢性病纳入统筹基金支付范围,享受较高的待遇保障外,其他门诊费用大部分主要通过个人账户支付,而个人账户不具备互助互助互助功能,无法在人群中分散成本风险,导致门诊费用异常。大多数健康人个人账户余额较大,少数年老体弱者个人账户入不敷出,个人负担重。另一方面,居民医保虽然建立了具有互助功能的门诊统筹,但一般报销比例不高,封顶线低(往往只有几百元),门诊保障也严重不足。

长期以来,中国的基本医疗保险制度一直在争论“保大”、“保小”。有一种观点认为,住院是一种“大病”,费用高,负担重,风险要通过互助保险分散。门诊通常是一种费用低、负担轻的常见病、多发病,是一种“小病”,个人可以负担,不需要保险。在我看来,这种“保大不保小”的观点是片面的,有问题的。

第一,门诊疾病费用不一定低,很多门诊疾病的医疗费用负担相当重。一些门诊特殊疾病,如肿瘤放化疗、器官移植门诊抗排斥治疗、白血病等。,往往花费更多,承担的比住院更多;甚至有些门诊慢性病,如高血压、糖尿病等,往往需要长期持续的治疗和用药,每年累计的医疗费用更重。

第二,门诊疾病往往不及时鸣悦股票网治疗就导致大病。虽然大多数常见病、多发病的门诊负担并不重,但门诊费用能否报销仍会影响人们的就医行为。当大量人群(尤其是低收入人群)出现轻症时,往往因为没有费用报销而不去就医,正常的医疗需求被压抑,从而延误了早发现早治疗的机会,延伸到重疾,但带来更大的医疗费用负担。从医疗保险的角度来看,不保小病节省了小门诊费用,却带来了更多的大病和住院费用,导致资金使用效率低下。

因此,我国的基本医疗保险制度应从重在保重保住院扩展到保轻保门诊,以弥补门诊不足的不足,平衡门诊和住院。《关于深化医疗保障制度改革的意见》也明确要求将门诊医疗费用逐步纳入统筹基金支付范围,建立健全门诊互助保障机制。

具体而言,门诊互助保障的建立和完善应从以下几个方面推进。一是缩小个人账户规模,减少分配到个人账户用于门诊互助的资金,提高门诊治疗保障水平;二是扩大基本医疗保险门诊慢性病范围,将费用负担重的门诊疾病纳入统筹基金支付范围,解决高额门诊费用负担;三是建立以费用为基础的普通门诊统筹,为常见病、多发病提供门诊费用报销,促进轻症门诊及时发现和治疗,减少重疾和住院的发生。四是在加大门诊互助保障个人账户置换力度的过程中,逐步提高普通门诊整体治疗水平(降低免赔额线,提高报销比例和封顶线),逐步将门诊慢病和特殊疾病纳入高水平普通门诊总体规划,逐步实现门诊住院治疗水平的统一。

建立门诊统筹的意义不仅在于提供更好、更公平的门诊保障,还在于为医疗保险打开一扇钥匙,促进健康管理。在建立门诊统筹的过程中,随着基层服务能力的提高,要逐步实行门诊基层定点医疗和按人头付费。通过门诊支付方式的改革,可以鼓励基层医生积极开展健康管理和慢性病管理,促进人民健康,同时可以从源头上控制医疗费用的增长,提高医疗保险基金的使用效率。

此外,《关于深化医疗保障制度改革的意见》还要求协调医疗保障资金和公共卫生服务资金的使用,实现公共卫生服务与医疗服务的有效衔接。今后可以进一步整合公共卫生和门诊统筹资金,打包在一起,以人头费的形式支付给基层医疗机构,通过整体购买基本医疗和公共卫生服务,充分调动基层医生的积极性,促进门诊基本医疗、疾病预防和健康管理更好地融合,更有效地为促进人民健康服务,帮助建设健康中国。

了解更多最新的医疗保险信息

聚合阅读